Premaligne i maligne (zloćudne) promjene vrata maternice, njihova prevencija, otkrivanje i liječenje

Kontinuirano svjedočimo porastu učestalosti zloćudnih promjena vrata maternice, rodnice i vagine i promjena koje im prethode u sve mlađoj populaciji žena. Te promjene su s vremenom postale značajan javnozdravstveni problem zbog čega se aktivno radi na osvještavanju pažnje populacije o važnosti redovitih ginekoloških pregleda i citološke obrade. 

ŠTO JE PAPA TEST?

Citologija vrata maternice (cerviksa) postala je standardni probirni test (eng. screening) za rak vrata maternice i premaligne lezije (CIS-CIN). Papa-test, Papa-razmaz, test po Papanicolauu illi VCE- (vagina-cerviks-endometrij) obrisak je brza, jednostavna i neinvazivna medicinska pretraga kojom se uzima obrisak rodnice, vrata maternice i kanala vrata maternice, a u prvom redu služi za rano otkrivanje karcinoma vrata maternice i promjena koje mu prethode. Uz Papa test, metode probira danas uključuju i testove na visokorizične sojeve HPV-a, koji, kako je dokazano, imaju središnju ulogu u patogenezi razvoja raka. Infekcija visokorizičnim sojevima HPV-a (16,18, 31, 33, 35.) i dugotrajnost infekcije najvažniji su čimbenici napretka bolesti. Uz produženo trajanje infekcije najprije dolazi do promjena u građi stanica na površini vrata maternice (cervikalna intraepitelna neoplazija – CIN) koje mogu progredirati sve do raka vrata maternice. 

KADA I KOME UČINITI PAPA TEST U SVRHU PROBIRA?

Preporuke za probir na rak vrata maternice, i probir sam, koriste za rano otkrivanje i liječenje promjena. Upravo zbog kvalitetno postavljenih pravila probira smanjila se učestalost i smrtnost od raka vrata maternice. Koristi variraju ovisno o dobi, povijesti bolesti i čimbenicima rizika. Probirom se mogu otkriti promjene koje prethode (CIN) kao i rani stadiji bolesti za obje vrste raka vrata maternice: karcinom pločastih (skvamoznih) stanica i adenokarcinom. Liječenje promjena koje prethode i ranog stadija bolesti može spriječiti razvoj invazivnog raka i smanjiti smrtnost, ali i niz reproduktivnih teškoća s kojima se susreću žene nakon opsežnijih zahvata.

Probir se preporučuje svim ženama u dobi 21-30 godina bez obzira na dob započinjanja spolne aktivnosti ili spolnu apstinenciju. Žene iz brojnih razloga često ne prijavljuju spolnu aktivnost. Od najčešćih razloga možemo navesti socijane, vjerske, kulturološke razloge, kao i nespremnost/sram da priznaju prethodno seksualno zlostavljanje ili silovanje. Poznato je da se HPV može prenijeti dodirivanjem genitalija kroz kožu, što pacijentice u velikom broju neće smatrati seksualnom aktivnošću.

Žene u dobi do 21 godine ukoliko su zdrave (imunokompetentne i asimptomatske) ne podliježu probiru bez obzira na dob započinjanja spolne aktivnosti. Smatra se da obzirom na niski postotak raka vrata maternice u ovoj dobi još nema koristi od probira.

Ukratko, probir se vrši kod žena*:

• od 21 do <30 godina s normalnim imunološkim sustavom i prethodnim rezultatima (ako postoje) koji su svi uredni:

• provjera u intervalima svake tri godine

• 30 god. i starijih, s normalnim imunološkim sustavom i prethodnim rezultatima koji su svi uredni 

• provjera u intervalima svake tri godine

• Pacijentice s abnormalnim, nezadovoljavajućim ili zadovoljavajućim, ali ograničenim nalazima zahtijevaju češće redovito daljnje praćenje.

*prema smjernicama ASCCP (linkati https://www.asccp.org/management-guidelines )

ULOGA CERVIKALNE CITOLOGIJE (PAPA TESTA)

Citologija vrata maternice, kako smo već ranije naveli, često se koristi u kombinaciji s testiranjem na visokorizični humani papiloma virus (HPV) za probir raka vrata maternice. Rezultati cervikalne citologije ne mogu se koristiti za postavljanje konačne dijagnoze ili započinjanje liječenja, osim kod iznimno visokog stupnja skvamozne intraepitelne lezije (HSIL). Umjesto toga, test funkcionira kako bi se utvrdile stanične abnormalnosti povezane s povećanim rizikom za razvoj raka vrata maternice. Rezultati se koriste za usmjeravanje daljnje obrade i procjene, poput kolposkopije i/ili biopsije cerviksa. Odluke o liječenju tada se donose na temelju dijagnostičkih rezultata histološkog pregleda, obično iz kolposkopski usmjerenih biopsija. 

ŠTO JE KOLPOSKOPIJA?

Kolposkopija je pretraga kojom se pobliže pregledava vrat maternice i izvodi se u slučaju promjena zabilježenih Papa testom. Izvodi se kao i ginekološki pregled na način da se u rodnicu uvede glatko pomagalo u obliku tube (spekulum) da se rodnica blago rastvori. Potom se mikroskopom sa svjetlom (kolposkopom) gledaju promjene na vratu maternice (kolposkop se nalazi izvan Vašeg tijela). Na vrat maternice se dodaju određene bezopasne tekućine koje pomažu u označavanju promijenjenih stanica. Ukoliko se primijete promjene uzima se mali uzorak stanica za testiranje (to se naziva biopsija), što se može osjetiti kao blago štipanje ili grebanje za vrijeme uzimanja uzorka. Kolposkopija je pretraga koja nije bolna, ali može biti nelagodna jednako kao i običan ginekološki preged, a traje 10-15 minuta. Nakon pregleda je moguća pojava sukrvavog iscjetka iz rodnice, što nije zabrinjavajuće.

KAKO KLASIFICIRAMO PROMJENE VRATA MATERNICE?

Česte su promjene nazivlja koje se koristi za klasificiranje citoloških i histoloških promjena na vratu maternice koje se povezane s infekcijom humanim papiloma virusom (HPV) i prekanceroznim promjenama. Trenutni sustav klasifikacije za cervikalnu citologiju uveden je sa sustavom Bethesda 1988. i do sada je nekoliko puta ažuriran (1991.,  2001. i 2014.). 

Dvije najvažnije kategorije su:

• skvamozna intraepitelna lezija niskog stupnja (LSIL)
• skvamozna intraepitelna lezija visokog stupnja (HSIL)

LSIL, posebno u mladih žena, najčešće je privremena HPV infekcija, dok je HSIL vjerojatnije povezan s dugotrajnom HPV infekcijom i većim rizikom od napredovanja u prekancerozne lezije i rak vrata maternice.  Citološke abnormalnosti moraju se dalje procijeniti kolposkopijom i biopsijom. 

INTERPRETACIJA NALAZA PAPA TESTA

Uzorak se tumači kao “negativan na intraepitelne lezije ili malignost” ili je navedena abnormalnost epitelnih stanica. Izvještavanje o ne-neoplastičnim nalazima (npr. upala) nije obavezno i ​​izvještava se pod naslovom “ostalo”. Kod nalaza „negativno za intraepitelnu leziju ili malignost“  radi se o uzorku u kojem nije utvrđena abnormalnost stanica, dok se kod nalaza „abnormalnih intraepitelnih stanica“ radi o abnormalnostima povezanim najčešće s infekcijom humanim papiloma virusom (HPV) i prekancerogenom promjenom ili rakom vrata maternice.

Anomalije epitelnih stanica klasificirane su u dvije velike skupine, i to kao pločaste (skvamozne) i žljezdane, dok se one dalje dijele u manje podgrupe (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL, CIN1, 2, 3, CIS, AIS).

Nalazi koji nisu zloćudni ili su povezani s karcinomom koji nije rak vrata maternice zabilježeni su kao “ostali”. Treba svakako imati na umu prisutnost stanica unutarnjeg sloja maternijce (endometrija) kod žene ≥45 godina koje mogu upućivati na patologiju tijela maternice. Uzorci mogu imati i dodatne nalaze koje treba opisati, poput zaraznih organizama ili staničnih promjena povezanih s infekcijom, reaktivnih staničnih promjena ili atrofije.

KOJI SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA RAK VRATA MATERNICE?

Kako smo već ranije naveli, rak vrata maternice možemo podijeliti u dvije velike grupe: karcinom pločastih (skvamoznih) stanica i adenokarcinome.

Brojni su čimbenici rizika koji pridonose razvoju bolesti u koje ubrajamo:

• rani početak seksualne aktivnosti (<20 god.)
• niski socio-ekonomski status 
• višestruki seksualni partneri 
• seksualni partner s visokim rizikom 
• pozitivna anamneza spolno prenosivih infekcija (npr. Chlamydia trachomatis, genitalni herpes itd.)
• rana dob pri prvom porodu (mlađa od 20 godina) i viši paritet (tri ili više poroda)
• pušenje
• imunosupresija (npr. HIV infekcija)

Literatura navodi da gotovo 100% žena s invazivnim oblikom bolesti (karcinomom) ima pozitivan nalaz na visokorizične sojeve HPV-a, ali HPV i karcinom nisu istoznačnice, postoje i brojni drugi vanjski i unutarnji čimbenici koji utječu na konačni razvoj bolesti (genetski, okolišni, socioekonomski itd.). Učestalost zaraze HPV-om u općoj populaciji je relativno visoka te postoji velika vjerojatnost zaraze nekom vrstom HPV-a tokom života. Usprkos velikoj proširenosti virusa unutar populacije, 85-90% slučajeva su asimptomatski, dok se simptomi razviju kod žena čiji imunološki sustav ne uspije izboriti protiv infekcije. Kod takvih žena razvijaju se u početku preinvazivne promjene (CIN-CIS). Ove promjene lako se detektiraju redovitim ginekološkim pregledima i PAPA testom, te je njihova terapija minimalno invazivna za organizam žene. 

Rano otkrivanje premalignih lezija daje veliku šansu u potpuno izlječenje, a neke studije potvrđuju da je od preinvazivnih stadija do razvoja bolesti potrebno čak 7 godina. Iz svega navedenog, veliko je značenje redovitih ginekoloških pregleda, probira i pravovremenog adekvatnog liječenja.

NAJČEŠĆA PITANJA

Koliko često bi trebalo raditi provjeru zbog raka vrata maternice i koje pretrage bi trebao napraviti?

Koliko često i koje biste testove trebali obaviti ovisi o vašoj životnoj dobi i zdravstvenoj povijesti:

• žene u dobi od 21-30 godina trebale bi učiniti  Papa test svake 3 godine
• žene u dobi od 30-65 godina trebale bi učiniti Papa test i HPV test svakih 5 godina (poželjno) ili samo Papa test svake 3 godine

Kada prestati s probirom raka vrata maternice?

• s probirom na rak vrata maternice se može prestati nakon 65 godina ukoliko nemate anamnezu umjerenih ili ozbiljnih abnormalnih stanica vrata maternice ili raka vrata maternice i imali ste ili tri negativna rezultata Papa testa zaredom ili dva negativna rezultata Papa testa i HPV-a zaredom u posljednjih 10 godina, a najnoviji test proveden je u zadnjih 5 godina